《陳威臣專欄》省思台鐵普悠瑪事故 勿忘「海恩法則」

2018 年 10 月 21 日午後，一列編號 2007+2008 車組共 8 輛編成的台鐵普悠瑪號，執行 6432 次任務，自樹林出發後滿載 366 名旅客，準備開往終點台東，卻在行經宜蘭縣新馬站時，發生列車出軌翻覆，最後造成 18 人死亡，215 人輕重傷的事故。

這個台灣進入 21 世紀以來最嚴重的鐵道事故，發生原因仍在調查中，因此各種臆測只會徒增困擾，不過已有初步的供詞與影像顯示，這次的事故，很有可能是列車進入新馬站彎道時，車速過快所導致。

由於新馬彎道的曲率半徑僅有 300 公尺，因此列車通過時一般速限為 65km/hr，而傾斜式列車則為 85km/hr（普悠瑪須降為 75km/hr），但根據日本朝日電視台，取得一小時前同型列車的通過畫面比對，出事列車車速明顯過快，但為何會如此，有賴後續的調查。

不過事發至今，不過短短數日，卻出現許多亂象，包括電子媒體連線的混亂，記者專業度不足，名嘴們瞬間成為鐵道專家等，這些現象其實反應出台灣人的軌道專業，與鐵道安全專業付之闕如，導致非專業人士卻在電視機前高談闊論，並出現如「列車為何沒有安全帶」等笑話。

更甚者，部分媒體還出現了一些江湖術士宣稱當日是所謂的「大凶之日」，這些妖言惑眾的言論，居然出現在主流媒體上，令人匪夷所思，也顯見台灣民眾在災難來臨時的心態。就在整體混亂的狀況下，新馬站普悠瑪號出軌事故的形成原因，就逐漸的被模糊掉，也許過些時日，事發原因大概也無人聞問了。

航空界有所謂的「海恩法則」，就是每一次空難的背後，都有 29 次輕微事故、300 起瀕臨事故的徵兆，與 1000 起事故的潛在問題。

套用在鐵道界，相信也是同樣的狀況，今天會發生這麼嚴重的出軌事故，絕對不是只有列車司機員為何會超速這麼簡單，背後必然有更廣泛的原因存在。

因此，台鐵必須檢討的，並非只將所有過錯，全推到司機員身上，而是有其背後更深入的遠因，包括台鐵的管理制度、台鐵高層的心態、民意與政治力的介入（例如地方民意施壓民意代表，某些列車必須要停靠某某站，造成列車排點的紊亂）、民眾動不動就「爆料」，導致從業人員如同驚弓之鳥、軌道與列車的維修是否確實、原廠設計是否有問題等，都是必須要檢討的。

此外，司機員排班是否正常合理、人員調度是否足夠（當班司機員為副主任，平日進行排班調度，卻仍必須在假日執行開車任務），也都有可能導致事故的發生。當然根據檢察官與法院的資料，出事的列車在執行當班任務時，已有狀況出現，過程中台鐵高層，是否有相對應的 SOP，是否有依照 SOP 執行？為何在關閉 ATP（列車自動防護系統）之後，沒有派任輔助司機員上車？這也都是必須要檢討的。

日本曾在 2005 年 4 月 25 日，發生了平成時代最嚴重的鐵道事故，當時一列 JR 西日本的 207 系列車（7 輛編成），在上午通勤尖峰時間，滿載 700 多名旅客，行駛於福知山線塚口至尼崎間，卻因超速導致出軌，列車飛出撞上鄰近軌道的一棟公寓大樓，最後造成 107 人死亡，562 人輕重傷的悲劇。

事後日本各界深入檢討，根據日本「航空與鐵道事故調查委員會」的報告，發現出事的地點與新馬站一樣，曲率半徑僅有 300 公尺，但當時福知山線所使用的保安系統，為老舊的 ATS-SW（屬於日本最老舊的 ATS 自動列車停止裝置），僅有警告功能卻無法阻止列車減速。而年輕的運轉士因經驗不足，加上 JR 西日本對運轉士實施嚴格的處罰（日勤教育），導致列車過線而誤點的運轉士，心生畏懼，當下的心理狀態，最後造成了這次的悲劇。

由於 JR 西日本財務較為吃緊，還得面臨關西十分發達的私鐵競爭，因此沒錢更換新設備，卻為了要競爭而在福知山線排入了可觀的列車容量，只要一班車誤點，後面列車也就跟著誤點，屆時 JR 西日本還得面臨大量旅客的投訴。此外，因國鐵時代的運轉士大量退休，人員訓練青黃不接，導致上線運轉士經驗不足等。

至於鐵道車輛為了輕巧節能，卻犧牲了安全性，最後因車速過快，車身快速向外飛出，撞上公寓大樓時毫無保護能力，最後導致超過 100 人死亡的慘重事故。就如同「海恩法則」一樣，福知山線事故的發生，是由許許多多的小事故與原因所累積起來，最後導致了悲劇。

同樣的，台鐵新馬站普悠瑪號脫軌事故，最後的結果也一定是許多原因所累積，如果我們無法全盤地探究這些原因，並且痛定思痛、切身反省，仍然得過且過，或是將所有過錯推給列車司機員，難保未來不會再次發生同樣的悲劇。

事實上關閉 ATP 釀災，並非第一次，2007 年 6 月 25 日台鐵宜蘭線大里站邊撞事故，肇禍的試運轉列車司機員，因 ATP 誤動而將其關閉，但運行時列車速度高於速限，最後在大里站撞上正要離站的 2719 次區間車，造成 5 人死亡 15 人受傷。

事發後將責任歸咎於試運轉列車司機員沒有遵守規章，最後冒進號誌而發生事故，但整個體系並沒有因此而改變，結果就是台鐵依然如我，然後發生下一次的事故。也因此，除了台鐵本身必須整體通盤檢討之外，包含媒體、政府、代議士與民眾，也都須自我反省，是否因此導致了悲劇的發生。

人們是健忘的，因此一個負責任的單位，就必須要真正的反省，像是 JR 西日本，至今在網頁上，仍看得到福知山線事故的反省文，並在事故檢討後，改善路線標準與保安系統，落實運轉安全教育，也不再因列車誤點，而處罰運轉士。

至於 JR 東日本在 2014 年也曾發生京濱東北線出軌翻覆事故，因此在 JR 東日本研修中心「事故歷史展示館」，將出軌翻覆的列車進行展示，告誡入社的新進員工，切記不可以再次發生這樣的事故。

日本人以此作為警惕，但台灣人總覺得這些事情觸霉頭，只願意報喜不報憂，甚至於深信神鬼之說，改大門變風水樣樣來，這些行為不但毫無助益，也無法阻止下次事故的發生。

過去筆者多次推動，希望能成立類似日本「航空與鐵道事故調查委員會」的獨立調查機關，事故發生後，聽聞賴清德院長宣示，將要成立獨立的交通事故調查機構，這是好的發展，但最重要的，台鐵是否願意痛定思痛，還是含糊帶過，台灣人是否願意一改過去得過且過的態度，讓行的安全能夠落實，讓事故不再發生。

由想想論壇授權轉載。原文標題：【鐵份補給】省思台鐵普悠瑪事故 勿忘「海恩法則」