行政院普悠瑪事故調查小組今天指出，事故三大原因是轉彎超速、主風泵異常無法有效排除與 ATP 系統被關閉。調查小組召集人、政委吳澤成今天表示，兩週內提出改善對策。
台鐵 6432 車次普悠瑪列車 10 月 21 日在宜蘭新馬站附近出軌，造成 18 人死亡的嚴重傷亡，行政院成立「1021鐵路事故行政調查小組」，進行事故原因調查與研擬因應對策。今天下午調查小組舉行記者會，說明初步調查結果。
調查小組指出，事故列車 2 組主風泵於發車前即發生異常，導致動力時有時無、停留軔機間歇作動；司機員隔離列車自動防護（ATP）系統，因 ATP 遠端監視系統未連線，未發出告警訊息。
調查小組說，當天下午 4 時 46 分 57 秒起，司機員與機車調度員、台北機務段檢查員持續通聯，通話時間約 2 分 09 秒，以嘗試排除列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道。下午 4 時 49 分 27 秒時，列車時速 141 公里，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌。
交通部鐵道局長胡湘麟表示，調查小組歸納出事故三大原因，一是列車超過速限的時速 75 公里，以時速 141 公里進入半徑 306 公尺的新馬站彎道，導致列車出軌傾覆。
第二是主風泵異常使動力時有時無，司機員於列車行進中，同時持續通聯，嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。
第三，因 ATP 系統被隔離，且普悠瑪列車的 ATP 遠端監視功能未連線，導致相關防護措施均未被執行。
調查小組表示，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題，或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生的當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。
吳澤成指出，台鐵司機員通常在經過武荖坑溪橋之後就會煞車減速，以通過新馬站彎道，從武荖坑溪橋到新馬站彎道約 1.2 公里，時速 141 公里的狀況下，約 20 多秒就會抵達。司機員「確實那個時間是在做通聯工作，該降速也沒降速」，但是不是因為忙於通聯而沒降速，這部分保留給檢調單位偵辦。
吳澤成說，事故直接原因是超速，但造成超速的原因是綜合性的，若是 ATP 系統有啟動，即使司機員沒有煞車，列車也會降速；這次事故可說是典型的各種湊巧同時發生而導致。
吳澤成表示，現在已找出初步事故原因，後續會針對相關問題檢視，在兩週內提出改善對策，並儘速完成完整的調查報告。如果是立即性的改善措施，例如新馬站附近鐵軌不夠平整、ATP 遠端監控系統接線、普悠瑪改採雙人乘務等，已經要求台鐵馬上改善。
另外，媒體詢問，日商日本車輛製造公司交車時 ATP 遠端監視系統沒有接線，日商是否有責任問題。吳澤成回應，這要分幾個層次探究，包括日商為何沒有按設計施工，台鐵將來要依照契約追究責任；台鐵交車何驗收時為何沒發現，也應該追究；此外，為何其他車種的遠端監視都在運作，只有普悠瑪多年來沒有運作，也沒有人提起等。
吳澤成表示，「往下的責任，先由地檢單位先去追究；將來行政責任，我個人看法，還是免不了」。
(中央社)
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